新北市板橋區「安泰淞鶴診所」驚爆重大醫療感控疏失！衛生福利部疾病管制署與新北市衛生局於 2026 年 9 月 2 日召開記者會證實，該診所因未落實安全注射規範，引發急性 C 型肝炎群聚感染，目前已累積 11 名確診個案。病毒基因定序結果顯示，其中 9 名個案的病毒株相似度高達 99% 至 100%，確認為同一感染源的集體群聚事件。
新北市衛生局已依法對該診所重罰新臺幣 30 萬元並勒令停業，同時將負責醫師移付懲戒。全案已擴大回溯，將通知自 2024 年（民國 113 年）7 月 1 日起曾於該診所接受針劑注射的 1,118 名民眾，進行免費血液篩檢與追蹤。
事件時間軸（Chronology of Events）
• 2024年7月1日（起始回溯點）：
新北市衛生局劃定回溯追蹤起點，凡此日期起曾於安泰淞鶴診所接受針劑注射之民眾均納入匡列。
• 2026年1月29日：
本起群聚案中最早發病個案之發病日期（回溯追蹤調查發現）。
• 2026年8月12日：
新北市衛生局接獲通報板橋區一對母子（50多歲男性、70多歲女性）確診急性 C 型肝炎，疫調發現兩人皆曾頻繁至安泰淞鶴診所注射營養針。
• 2026年8月13日：
衛生單位送驗檢體至疾管署進行病毒基因親源性比對。
• 2026年8月17日：
經潛伏期暴露史交叉比對，正式鎖定安泰淞鶴診所可能為醫療照護相關群聚源頭。
• 2026年8月20日：
疾管署會同新北市衛生局啟動第一次無預警實地稽查，現場揪出多項感染控制重大缺失。
• 2026年8月21日：
啟動新北市全區病例擴大搜尋，追查 2025 至 2026 年（114-115年）共 150 名急性 C 肝確診通報名單。
• 2026年8月24日：
指標母子家庭中，同住的 40 多歲女兒亦確診通報急性 C 肝。
• 2026年8月26日：
疾管署邀請感染管制專家（亞東醫院專家）進行第二次實地複查，再次確認診所不安全注射缺失普遍存在。
• 2026年8月29日：
新北市衛生局先行要求該診所全面暫停所有針劑注射業務。
• 2026年9月1日：
疾管署實驗室完成病毒基因定序比對，確認 9 名個案病毒株相似度達 99%~100%。新北市衛生局隨即發布勒令停業令。
• 2026年9月2日：
疾管署與新北市衛生局召開聯合記者會，說明事件始末，公開「9 大感染控制缺失」，並啟動 1,118 名民眾回溯免費採檢。
一、 事件起因：家庭群聚疫調 揭發診所交叉感染
這起群聚案源於 2026 年 8 月 12 日，新北市衛生局接獲通報板橋區一對母子（50 多歲男性與 70 多歲女性）確診急性 C 型肝炎。由於發病時間極為接近，防疫人員懷疑有共同感染源，經調查發現母子兩人發病前均曾多次前往安泰淞鶴診所注射「營養針」。
後續同住的 40 多歲女兒亦於 8 月 24 日確診。衛生單位進一步擴大回溯 2025 年至 2026 年（民國 114 年至 115 年）新北市 150 名急性 C 肝通報個案，比對就醫紀錄後，陸續確認共有 11 名患者（7 男 4 女，年齡介於 40 多歲至 70 多歲）皆曾於該診所接受針劑注射。經病毒基因定序，除了 1 名檢體陰性、1 名無剩餘檢體外，其餘 9 名個案病毒基因序列幾乎完全一致。
二、 衛生局突擊稽查 揪出「9大不安全注射缺失」
疾管署會同感染控制專家（亞東醫院感染管制科主任）及新北市衛生局兩度前往現場稽查，發現診所在安全注射與環境消毒上存在多項嚴重違規：
1. 未落實手部衛生：接觸病人前後未嚴格執行手部清潔與消毒。
2. 針頭留置藥栓反覆抽藥：抽藥用針頭長時間留置於藥品（含點滴）軟木塞上未拔除，造成藥瓶遭重複抽取與污染。
3. 未用安全針具與雙手回套針帽：現場未見廢棄尖銳物品收集桶，未採用安全針具，且使用後的針頭以雙手將針帽回套。
4. 預抽藥劑保存不當且針芯外漏：藥品準備區或床底下可見預先填充藥品的針筒，部分預填生理食鹽水的針筒已針芯外漏放置於紙盒中。
5. 冰箱雜物混放：藥品、血液檢體與員工私人物品存放於同一台冰箱。
6. 滅菌設備與程序未落實：未定期維護滅菌鍋、器械滅菌程序不完全，可重複使用之器械包裝外部未見滅菌指示膠帶。
7. 廢棄物離注射區過近：動線未明確分流，注射區鄰近醫療廢棄桶，具交叉污染風險。
8. 清消程序不符合標準：僅使用 70% 酒精擦拭環境表面，未定期使用漂白水做環境清消。
9. 缺乏無菌操作與感控 SOP：整體診所缺乏完善的感染控制監督與作業標準，多環節失調引發交叉傳播。
專家強調，儘管現場未直接目擊跨病人重複使用同一支針筒，但「針頭留置藥栓反覆抽藥」及「預抽藥劑保存不當」，極易造成血源性傳染病在病人間交叉傳播。
三、 診所負責醫師反駁與檢方偵辦進展
面對主管機關裁罰與輿論關注，安泰淞鶴診所負責醫師孫浩陽對外說明反駁，強調診所在實際替病人施打時均有更換新的針筒與針頭，後續若需要追加藥物也會重新使用新針具。負責醫師認為，即使部分患者 C 肝病毒基因序列具有高度同源性，但診所並非唯一暴露途徑，不至於成為主要的感染主因。
目前新北市衛生局已將負責醫師移付懲戒，最重可廢止醫師證書。此外，檢察官亦不排除朝《刑法》過失傷害罪方向展開法醫學與因果關係調查偵辦。
四、 國內外經驗警訊：80% 急性 C 肝恐轉慢性
C 型肝炎主要透過血液或體液傳播。根據臨床統計：
• 慢性化風險高：約 80% 的急性 C 肝患者在感染後無法自行清除病毒，會演變成慢性 C 型肝炎。
• 肝病三部曲：若未及時治療，肝臟長期發炎將逐漸惡化為肝硬化，甚至大幅提升轉為肝癌的風險。
國內外過去亦有類似醫療感控悲劇。最著名者為 2007 年美國拉斯維加斯內視鏡診所爆發的 C 肝群聚事件，當時因重複使用針筒進入多劑量藥瓶，導致數萬名患者需被召回篩檢，數百人感染；負責醫師最終遭判處重刑。本次事件為台灣時隔 9 年再次發生診所不安全注射導致的集體感染，為基層醫療感控敲響重度警鐘。
五、 官方處置與追蹤檢驗補救措施
1. 勒令停業與重罰：衛生局於 8 月 29 日已先要求診所暫停所有注射業務，並於 9 月 1 日確認病毒基因比對結果後，依《醫療法》及《傳染病防治法》於 9 月 2 日正式發布重罰 30 萬元、勒令全院停業，並將負責醫師移付懲戒。
2. 擴大匡列逾千人免費篩檢：衛生單位已啟動大規模回溯，追蹤自 2024 年 7 月 1 日起曾於該診所打針的 1,118 名民眾。衛生局已發出通知，民眾可至新北市各區衛生所進行免費血液檢驗（檢驗項目包含：C型肝炎、B型肝炎、梅毒、HIV及肝功能）。
3. 口服新藥治癒率達 98%：疾管署提醒，目前 C 型肝炎已有效果極佳的健保給付口服抗病毒藥物（DAA），療程僅需 8 至 12 週，副作用低且治癒率超過 98%。曾至該診所注射針劑的民眾請儘速接受檢驗並配合追蹤，無須過度恐慌。
新北市衛生局防疫專線：02-2258-6923 或 0911-183-353
參考文獻與資料來源（References）
1. 三立新聞 LIVE（2026年9月2日）。《安泰淞鶴診所「9大離譜缺失」害11人染C肝！ 80%急性C肝患者演變「慢性C型肝炎」恐肝硬化、肝癌》[影片]。YouTube。https://www.youtube.com/watch?v=6lFJ6PhkVQg
2. 公視新聞網 PNN（2026年9月2日）。《板橋安泰淞鶴診所爆發C肝群聚已11人確診、疾管署勒令停業》。取自：https://news.pts.org.tw/article/825156
3. 中時新聞網（2026年9月2日）。《安泰淞鶴診所爆C肝群聚醫憂「針頭重複用」：加驗B肝、愛滋》。取自：https://www.chinatimes.com/realtimenews/20260902005119-260405
4. 聯合報 / 聯合新聞網（2026年9月2日）。《非首次出包！板橋安泰淞鶴診所C肝群聚負責人：不至於是感染主因》。取自：https://udn.com/news/story/7266/9730720
5. Heho健康（2026年9月2日）。《打營養針卻染C 肝！疾管署揭安泰淞鶴診所9 缺失，診所遭勒令停業》。取自：https://heho.com.tw/archives/386362
6. 鏡週刊（2026年9月2日）。《針頭重複使用取藥！安泰淞鶴診所誇張缺失釀C肝群聚擴大追溯「曾至該院打針者」》。取自：https://www.mirrormedia.mg/story/20260902edi032